漢方治療専門相談店の漢方薬

大滝漢方堂　　注文票 お名前 電話番号 （”−”を除き半角で） メールアドレス ご注文商品・内容 初めての方は「治療パターン」を、再注文の方は商品名や前回同様の場合は前回同様と入力下さい。 今回、ご不要の商品 現在の症状の状態を 具体的にお聞かせ下さい。 お支払い方法 代金引換　銀行振込 希望配達日時 　(月／日) 午前中　 12-14時 14-16時 16-18時 18-20時 20-21時 備考（住所変更・問い合わせなど）