安全で良質な原料と商品を厳選

相談して良かったと言ってもらえるお店を目指してます

問診表について

問診表は、患者さんの状態や体質を把握するための重要なデータとなります。
この問診表は当店の漢方治療が目的です。患者さんのプライバシーが他に漏れることは御座いません。安心してお答えください。
<入力手順>
@下記の項目についてできるだけ詳しくご入力下さい。
Aご入力いただきましたら『送信』ボタンを押してください。
B『内容確認画面』になり、修正がなければ再度『送信ボタン』を押してください。
C送信が完了しますと送信完了の画面に変わります。変わらない場合は、問診表が送られていない可能性がありますので、お手数ですがもう一度送信してください。
  送信が出来ない場合は、お手数ですが当店までお電話下さい。(0779-88-0257)
※文字数オーバーで送信できない場合は、文字数をけずってお送り下さい。折り返しメールをお送りしますので、そこへ不足分を入力しお知らせ下さい。
      <FAX・郵送用問診表はコチラ>

送信用問診表


           大滝漢方堂  問診表
お名前
ふりがな
性別 男 
兄弟・姉妹   例えば)長男
生年月日 大正 昭和 平成 西暦
 (半角で入力)
 
例) 1977年1月20日 の場合、 19770120 と記します
郵便番号 (半角で)
住所
電話番号
日中連絡先 なければ空白で
FAX
連絡先メール
希望連絡方法
(複数可)
メール 電話 FAX 郵送
 日中の電話連絡が必要なことがあります。
 できるだけご記入下さい。

★病気についてお尋ねします
病院の診断
(医師による診断名をご記入下さい)
主訴
(自己診断。お悩み・辛い症状をできるだけ詳しくご記入下さい。左右などの具体的な場所も)
治療歴
(いつからその症状が見られるようになり、今までの治療内容は)
既往歴
服用薬・健康食品等
副作用・アレルギー歴
身長/体重  例) 170cm 65kg の場合 170-65
血圧  例) 最高血圧−最低血圧 110−80
お薬の希望剤型 煎じ薬 粉・カプセル  どちらでも
お薬、症状の状態によってご希望にそえないこともあります。

★該当するものにチェックを入れてください。
顔色 赤い 普通 血色が悪い
冷え・のぼせ 冷え症 のぼせ 両方
 冷える箇所 手のみ 足のみ 手足 身体全体 なし
 口の渇き  ある なし
 水分摂取量  多い 普通 少ない
 発汗  多い 普通 少ない
 寝汗  ある なし
 小便  多い 普通 少ない
 小便色  濃い やや濃い 無色
 食欲  多い 普通 少ない
 胃症状(複数可)  胃痛 胸焼け 吐き気 なし
 便通の状態  硬い 普通 時々下痢または軟便 軟便 下痢
 便秘薬の使用  よく服用 時々服用 使わない
 睡眠  寝つきが悪い 一度目が覚めると眠れない 普通
 睡眠薬・安定剤  よく服用 時々服用 使わない
 動悸  する 時々する しない
 アルコール摂取  1週間に3回以上 1週間に2回以内 しない

★以下の3項目は女性のみお答え下さい。
 生理周期  順調 不順 ない
      
 生理痛は  強い あり ほとんどない
 生理期間  

★以下の項目はめまい、耳鳴などの方のみお答え下さい。
 めまいの種類
   (複数可)
 回転性       ふらつき・立ちくらみ
 ふわふわ雲の上を歩く感じ
 めまいの程度 めまいはあるが仕事はできる  
仕事ができない
就床を要する(便所にも行くことも、頭位を変えることも困難)
 耳鳴がする耳  右耳 左耳 両耳
 耳鳴の聞こえ方  断続音 持続音(絶えず鳴っている)
 耳鳴の音の高さ  高い音 低い音 混合
 難聴の有無  ある なし
 難聴の耳  右耳 左耳 両耳
備考
(当店にお伝えしたい内容・紹介者などありましたらお書きください)
               

個人情報の取り扱いについて
 ご記入いただいた個人情報は、ご注文の対応および確認のためのみに利用します。
 また、この目的のためにご注文の記録を残すことがあります。

ご相談の流れ

 問診表を送信していただいた後、当店まで患者さんご本人が書かれた文字(名前だけでもいいですし、勉強のノート、メモ書き等)または絵(落書き)などを送ってください。
 また、病気によっては検査データや基礎体温表などがあると助かりますので一緒に見せて下さい。
 その後、こちらで治療内容を練りご提案をいくつかさせて頂きます。
 ご提案をお読みいただき、治療方法をお選びいただき一緒に治療をしていきましょう。

○直筆の文字送付後、1週間経っても返事がない場合はお手数ですがお問合せ下さい。